Klasifikasi Insurance Fraud

Sahabat Oci, seperti yang sudah pernah kita bahas mengenai Apa itu BMAI? yaitu suatu badan pengawas untuk memastikan perusahaan tersebut sehat dan sebagai media pemberi solusi atas perkara yang ada, khususnya perusahaan di industri perasuransian. Bila ada badan pengawas maka ada suatu hal yang hendak diawasi atau tindakan yang melanggar hukum. Dalam industri perasuransian biasa dikenal dengan sebutan Insurance Fraud. Mari kita simak mengenai Apa itu Insurance Fraud? Apa saja klasifikasi Insurance Fraud? Menurut buku Klaim Asuransi: GAMPANG! oleh BMAI dibawah ini:

Apa yang dimaksud dengan kecurangan fraud bisa beraneka makna. Dalam kaca mata hukum, terlepas dari sistem hukum yang berbeda-beda antarnegara, aktivitas yang bisa dikategorikan Fraudulent umumnya membutuhkan setidaknya tiga elemen, yaitu:

1. Menyembunyikan, memalsukan, atau berdusta untuk tidak menyampaikan data-data atau informasi material (material misrepresentation).

2. Maksud atau intensi untuk menipu atau mengelabui.

3. Bertujuan mendapatkan keuntungan pribadi atau unauthorizes benefit (Viaene & Dedene, 2004).

Di satu sisi, ketiadaan salah satu dari tiga elemen ini cenderung membuat sebuah kasus kecurangan sulit diajukan secara legal. Namun, ketiadaan salah satu orang atau lebih dari elemen-elemen tersebut bisa dikategorikan sebagai abuse of insurance , yaitu segala macam praktik yang menggunakan asuransi dengan cara-cara bertentangan dengan tujuan pokoknya atau hukum yang berlaku. Dengan demikian konsep kecurangan asuransi bisa didefinisikan secara luas hingga mencakup pula kecurangan asuransi dan dapat dipakai tanpa harus mengindikasikan konsekuensi hukum secara langsung.

Terlepas dari perdebatan menyangkut definisi kecurangan asuransi, aktivitas atau tindakan curang itu sendiri merupakan produk  dari motivasi dan peluang (Cohen & Felson, 1979). Walau terdengar klise, sejauh ini motif paling lazim untuk melakukan kecurangan asuransi adalah motif ekonomi yaitu untuk mendapatkan keuntungan finansial. Di luar itu, biasa dijumpai pula faktor-faktor motivasi psikologis, seperti “kenikmatan” atau kesenangan yang didapatkan dari tindak kecurangan itu sendiri, kepuasan ego, prestise, dan rasa bangga, serta motif balas dendam. Lebih lanjut kecurangan umumnya mengikuti peluang. Karakteristik  pokok industri asuransi memang sangat rentan terhadap curang. Information asymmetris  menuntut semuapihak untuk saling  mempercayai itikad baik satu sama lain. Dalam hal ini, banyak peluang atau celah yang secara alami terbuka bagi satu atau lebih pihak yang sejelas-jelasnya memiliki insentif ekonomi untuk melakukan curang, baik yang sifatnya oportunistik maupun terencana matang.

Bagaimana mengklasifikasi kecurangan asuransi?

Tujuan utama dari pengelolaan klaim (claims management) adalah untuk memastikan bahwa semua pembayaran manfaat yang dibuat oleh perusahaan asuransi adalah untuk klaim yang valid atau layak untuk dibayarkan. Karena itu klaim harus secara pasti memenuhi persyaratan dan definisi yang ditetapkan dalam polis.

Pengelolaan klaim wajib bersifat konsisten dari waktu ke waktu dan efektif dalam pelaksanaannya. Selain itu juga harus mengambil peranan untuk menyempurnakan persyaratan yang telah ditentukan dalam underwritting sesuai dengan kontrak polis untuk menghindari kecenderungan terjadinya klaim-klaim yang digugat oleh penerima manfaat atau ahli waris bahkan berakibat kepada tuntutan pengadilan atau litigasi. Pengelolaan klaim harus menciptakan suatu prosedur yang wajib diikuti oleh seluruh karyawan yang bekerja dibagian klaim sebagai suatu pedoman kerja (guidelines) pada saat menerima pengajuan klaim dan menetapkan persyaratan bukti-bukti yang harus diajukan sebagai pendukung klaim agar manfaat dapat dibayarkan.

Secara garis besar, kecurangan asuransi bisa diklasifikasikan berdasarkan tiga dimensi pokok: pelaku, waktu dan perilaku:

No. Dimensi Tipe Deskripsi Contoh Kejadian
1 Pelaku Internal Fraud Dilakukan oleh pihak dalam (insiders) industri asuransi - Menjual asuransi tanpa lisensi seperti menerbitkan polis sendiri
- Penggelapan dana Asuransi
External Fraud Dilakukan oleh pihak luar, kadangkala disertai kolusi dengan pihak dalam maupun pihak ketiga - Sengaja memberi infomasi yang keliru (berdusta)
- Memperbesar Klaim
- Mengajukan klaim fiktif
- Berkongkalikong dengan penyedia jasa profesional untuk membebani pihak asuransi dengan jasa atau prosedur yang tidak perlu
2 Waktu (Timing) Underwritting Fraud Terjadi pada saat underwritting dan perpanjangan kontrak asuransi (policy renewal) - Underwritting untuk risiko fiktif                                                                       
- Perbedaan Terms & Conditions antara polis dan hasil aksestasi atau reinsurance placement
- Manipulasi informasi selama aplikasi (application fraud)
- Memberi informasi yang keliru dalam rangka mendapatkan premium lebih murah atau supaya kontraknya disetujui (premium fraud)
Claim Fraud Terjadi pada saat klaim asuransi - Sengaja menaikan nilai klaim secara tidak sah
- Mengajukan klaim fiktif
3 Perilaku Opportunistic Fraud Dikarenakan perilaku oportunistik orang yang biasanya jujur - Membubung atau menambahi nilai kerugian melebihi nilai sesungguhnya dalam sebuah klaim sah (claim padding atau claim build-up)
Planned Fraud Dilakukan oleh kriminal individual dan kelompok - Mengajukan klaim atas cedera, luka, kecelakaan, kebakaran, dan kemalingan fiktif
- Konspirasi melibatkan dokter, pengacara, dan pasien dalam menipu asuransi kompensasi karyawan
- Insurance intermediary tidak jujur yang dengan sengaja tidak menyetor premi ke perusahaan asuransi
- Penanggung menegosiasikan kontrak atau kalaim tanpa itikad baik
- Tidak mendeklarasi sesuai kontrak dalam open cover

Sumber: Klaim Asuransi: Gampang!, BMAI 2009

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

You may use these HTML tags and attributes: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>