Tertanggung Seharusnya Tahu Tentang Penyakitnya Yang Sudah Ada

Hallo sahabat OCI! Pada kesempatan kali ini OCI mencoba untuk membahas contoh kasus yang tidak jarang dan mungkin terjadi didalam industri perasuransian. Apakah teman-teman pernah mendengar atau bahkan mengalami penolakan klaim dikarena Penyakit yang baru diketahui setelah penandatangaan SPA? Berikut contoh kasus yang dikemas singkat namun jelas oleh Badan Mediasi Asuransi Indonesia (BMAI):

CONTOH KASUS:

Tuntutan ganti rugi tertanggung untuk manfaat polis asuransi kesehatannya ditolak oleh Penanggung dengan alasan Tertanggung tidak mengungkapkan penyakit yang sedang dideritanya (Hepatitis B Carrier) di dalam Surat Permohanan Asuransi (SPA) yang diisi tanggal 29 September 2009.

Menurut laporan kesehatan, Tertanggung didiagnosa berpenyakit Hepatitis B Carrier pada waktu diadakan medical check up (blood test) pada tanggal 6  Oktober 2009. Hal ini dipertegas oleh Laporan Pathology tanggal 6 Oktober 2009. Penanggung berdalih bahwa: “Walaupun pengisian SPA dilakukan sebelum ditandatanganinya SPA, penyakit ini tidak bisa ada hanya setelah pengisian SPA”.

Penyakitnya mungkin telah ada sebelum pengisian SPA (29 September 2009) tetapi tidaki ada bukti bahwa Tertanggung telah mengetahui penyakitnya pada saat pengisian SPA. Ia baru tahu tentang diagnosa penyakitnya yaitu Hepatitis B Carrier pada waktu check up tanggal 6 Oktober 2009. Pada dasarnya seseorang hanya dapat mengungkapkan fakta-fakta yang sungguh-sungguh ia ketahui pada saat ia harus mengungkapkannya yaitu ketika SPA diisinya.

Tertanggung memang sungguh-sungguh untuk tidak mengetahui penyakitnya pada saat ia mengisi SPA tanggal 29 September 2009. Pada tingkat mediasi tidak tercapai kesepakatan antara Penanggung dan Tertanggung tetapi pada tingkat ajudikasi, berdasarkan alasan disebut diatas, Majelis memutuskan, Penanggung tidak dapat menolak klaim Tertanggung dan harus membayar tuntutan ganti rugi Tertanggung.

Catatan Mediator:

  • Tidak semua orang mengetahui tentang keadaan kesehatannya. Penyakit-penyakit tertentu dapat dengan mudah memberikan gejala tentang keberadaannya, sehingga pengidap mahfum. Tingkat pengetahuan dan kepekaan seseorang adalah juga faktor yang turut menentukan.
  • Sebaiknya Penanggung telah menolak menerbitkan polis pada saat mengetahui bahwa jawaban tertanggung dalam SPA tidak sesuai dengan hasil check up?

Sumber: Analisis Sengketa-sengketa yang Ditangani BMAI, BMAI – 2010

 

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

You may use these HTML tags and attributes: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>